FAGFOLK Dette skjemaet gjelder kun for oppføring i Fagfolk-katalogen på Seksualitet24.no. Dersom du ønsker å bli oppført i nettkatalogen Fagfolk, vennligst fyll ut skjemaet nedenfor. KAMPANJEKODEHENTE INN INFORMASJON FRA ANNEN KATALOG? Dersom du er oppført i en annen katalog kan du be oss om å hente inn din informasjon der i stedet for å fylle ut skjemaet. Dersom du ønsker det kopierer du bare inn nettadressen/URL til profilen din i feltet nedenfor. Du kan i etterkant fritt justere innholdet i vår katalog. Felt som er merket med * må likevel fylles inn på grunn av kvalitetssikring. Nettadresse Husk å skrive inn kampanjekoden i skjemaet. Koden fikk du sammen med din invitasjon. SEKSUALITET24 FAGFOLK KATALOG REGISTRERINGREGION Fylke/landsdel KOMMUNE Inntil 3 kommuner PROFESJON ForedragsholderForfatterForskerGestaltterapeutGynekologHelsesykepleierJordmorLegeProfessorPsykiaterPsykologPsykoterapeutSexologSpesialsykepleierSykepleierUrologAnnet Hvis annet i profesjon er valgt, spesifer her SPESIALITET Fremhev de områdene/temaene du spesielt arbeider med. MEDLEM NFKSAnnet Hvis annet i medlem er valgt, spesifer her AUTORISASJON NACSAnnet UTDANNELSE Hvis annet i autorisasjon er valgt, spesifer her HENVISNING Ikke nødvendigFra fastlege VENTETID FOR NYE PASIENTER Ingen1-3 mnd3-6 mndMer enn 6 mnd TILGJENGELIG FOR MEDIA JaNei HOLDER FOREDRAG/KURS JaNei Hvis ja, oppgi tema KONTAKTINFORMASJONNAVN * TELEFON * EPOST * NETTSIDE Portrett *Legg ved et bilde av deg selv i enten png, jpg, jpeg eller gif. VERIFISERINGSkriv inn to tallEksempel: 12This box is for spam protection - please leave it blank
